Allegato 1 mod. a) 
DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA PER IL SERVIZIO  DI ASSISTENZA 
DOMICILIARE A FAVORE DEGLI ANZIANI 
 
al Comune di Larino 
Ente Capofila Ambito Territoriale Sociale di Larino 
Via A. Cluenzio n. 28 
86035 Larino (CB)

Servizio di Assistenza domiciliare a favore della popolazione anziana dei Comuni associati nell’Ambito Territoriale Sociale di Larino, ovvero ai Comuni di Larino, Bonefro, Lupara, Montelongo, Montorio nei Frentani, Morrone del Sannio, Provvidenti, Ripabottoni, Rotello, San Giuliano di Puglia e Santa Croce di Magliano, tutti in provincia di Campobasso, con esclusione dei comuni di Casacalenda, Colletorto, Ururi e San Martino in Pensilis, per un importo complessivo presunto di Euro € 156.600,00 (Euro centocinquantaseimilaseicento/00) IVA inclusa se dovuta (All II B Cat. 25 – D.Lgs 163/06 ) - Istanza di ammissione alla gara e connessa dichiarazione.
 
Il sottoscritto ...................................................................................................................................... 
nato a ............................................................il..................................................................... 
residente nel Comune di .................................................................... Provincia ………
Stato………………….  Via/Piazza............................................................................................................................................... 
legale rappresentante della Cooperativa/ Consorzio/ Ditta……………………………………………… ................................................................................................................................………………….
con sede nel Comune di .......................................................................... Provincia ........................................ Stato .........................................................
Via/Piazza................................................................................................
con codice fiscale numero……………………….............con partita I.V.A. numero……………………….
Codice attività n. ……................................. telefono ............................................ fax………………………   
con espresso riferimento alla Cooperativa/Consorzio/Ditta che rappresenta, 

c h i e d e
di essere ammesso al pubblico incanto indicato in oggetto, a cui intende partecipare (barrare la casella corrispondente alle modalità di partecipazione della Ditta concorrente) :  
0 come singola Cooperativa
0 come Consorzio 
0 come ........................................................................................................................................... 

Avvertenza: 
Nel caso di presentazione di offerta da parte di un Consorzio di Cooperative, dovrà essere presentata una dichiarazione conforme alla presente, oltre che dal Consorzio medesimo, anche dalla/e Cooperativa/e per le quali il Consorzio concorre. A tal fine, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’articolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di servizi, 
d i c h i a r a 

ai sensi dell’articolo 46 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445: 

1)  di essere iscritto nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di…………………………… per attività corrispondente al servizio da eseguire ed attesta i seguenti dati: 
numero di iscrizione: ............................................…...........data d’iscrizione:………………………………  durata della Cooperativa/Consorzio e data termine: ……………………………………………………… .. 
codice attività: ………………………………………  
forma giuridica della Cooperativa/ del Consorzio/ della Ditta concorrente: …………………………….…. ......................................................................………………..................... 
organi di amministrazione, persone che li compongono (indicare nominativi ed esatte generalità), nonché poteri loro conferiti:
............................................................................................................................................... 
............................................................................................................................................... 
............................................................................................................................................... 
............................................................................................................................................... 
............................................................................................................................................... 
............................................................................................................................................... 

2) Che a carico del legale rappresentante della Cooperativa o Consorzio o raggruppamento Temporaneo di impresa , nonché di tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e dei responsabili tecnici, non risultano provvedimenti che interdicono la capacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione; 
3)  di non trovarsi in stato di fallimento, liquidazione, amministrazione controllata, concordato preventivo, e    che tali procedure non si sono verificate nell’ultimo quinquennio;
4) Di non aver procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 1423/1956 e di non avere una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 575/1965;
5) Di non avere subito sentenze passate ingiudicate, ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta delle parti ex art. 444 del c.p.p. per qualsiasi reato che incide sulla loro moralità professionale 
          o per delitti finanziari;
6) Di essere in regola con gli obblighi relativi ai contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori; 
7) Di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse; 
8) Di non aver mai reso false dichiarazioni nel fornire informazioni che possono essere richieste ai sensi 
     degli artt. 10, 13, 14, 15 ,16 e 17, del D.Lgs. n. 157/95 così come sostituito dal D.Lgs 65/2000;
9) Di non aver subito contestazioni da parte di enti pubblici che abbiano comportato procedure di revoca dei servizi    affidati; 
10) Di aver realizzato negli ultimi tre esercizi finanziari (2004-2005-2006) un fatturato complessivo di € ………………….. (euro ……………………) in attività socio-assistenziali di tipo domiciliare. 
	(In caso di raggruppamenti temporanei di impresa, ai sensi dell’art. 37 D.Lgs. n. 163/2006, il requisito del volume di affari, determinato in un fatturato minimo di € 200.000,00 Iva esclusa nei servizi analoghi di cui sopra negli ultimi tre esercizi finanziari (2004/2005/2006), dovrà essere posseduto minimo per il 60% dal mandatario e la restante percentuale cumulativamente dalla o dalle mandanti, ciascuna delle quali deve possedere minimo il 20%);
11)Di essere in possesso di una situazione economica e finanziaria solida.

12) Indicare le generalità del Responsabile tecnico del soggetto candidato. In caso di RTI ogni candidato associato dovrà indicare il proprio Responsabile tecnico:
	…………………………………………………………………………………………………………………
	…………………………………………………………………………………………………………………
13) Di impegnarsi, nel caso di aggiudicazione, ad attivare il servizio il primo luglio 2007, salvo diverse determinazioni dell’Ente appaltante; 
14) Di non avere forme di controllo o di collegamento, ai sensi dell’art. 2359 del Codice Civile, con altre ditte partecipanti alla gara 
15) In quanto cooperativa o consorzio di cooperative, di essere regolarmente iscritto nel/nello (barrare la casella che interessa ed indicare i dati di iscrizione):  
0  Registro prefettizio .................................................................................... 
0  Schedario generale della cooperazione .....................................................  
0  Albo della Regione ……………………, Stato ……………., numero di iscrizione ........................, 
    Sezione .....................; 
16) Di non avere forme di controllo o di collegamento, ai sensi dell’art. 2359 del Codice Civile, con altre ditte partecipanti alla gara. 
17) (per i concorrenti che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) 
 dichiara la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99; 
(per gli altri concorrenti) 
dichiara di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68) e allega la relativa certificazione 
(qualora la suddetta certificazione, rilasciata dai competenti uffici risalga a data antecedente a quella del bando di gara e, comunque nel limite dei sei mesi di validità della stessa) 
conferma la persistenza, ai fini dell’assolvimento degli obblighi di cui alla legge n. 68/99, della  situazione certificata dall’allegata originaria attestazione dell’ufficio competente.
18) di non rientrare negli impedimenti previsti dalla vigente normativa antimafia;
19) limitatamente ai RTI non ancora formalmente costituiti, va indicato il soggetto che, nel caso di aggiudicazione, svolgerà il ruolo di capogruppo ed al quale sarà conferito mandato speciale con rappresentanza ai sensi dell’art. 11 del D. lgs. 157/95 e s.m.i. Per i Consorzi e/o i RTI già formalmente costituiti, deve essere allegato l’originale e/o la copia autenticata dell’atto di costituzione. 

Nota Bene: Le dichiarazioni di cui ai punti 2, 4 e 5 vanno rese da tutti i soggetti con poteri di rappresentanza e direttori tecnici secondo il mod. b) allegato 1 al bando. 
d i c h i a r a, a l t r e s ì 
ai sensi dell’articolo 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445: 
1) Di essere a conoscenza dell’ambito territoriale dove deve eseguirsi il servizio e di aver preso piena cognizione delle condizioni dell'appalto, e di tutte le circostanze generali e particolari che possano influire sulla  esecuzione del servizio.
2) Di aver tenuto conto, nel redigere l’offerta, degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza, protezione dei lavoratori, di condizioni di lavoro. 
3) Di aver preso visione dell’avviso di gara e del capitolato speciale di appalto e di accettare integralmente e senza riserve tutte le condizioni ivi contenute. 
4)  Di obbligarsi ad applicare a favore dei lavoratori subordinati (anche se soci) le condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti collettivi di categoria e da eventuali accordi integrativi degli stessi ed a rispettare le disposizioni previste dalla legge 327/00 ovvero per i rapporti di lavoro diversi da quello subordinato, in assenza di contratti o accordi collettivi specifici, a corrispondere i compensi medi in uso per prestazioni analoghe rese in forma privata. 
5)  che tutte le società consorziate erogheranno lo stesso trattamento economico a tutti i lavoratori (per le società partecipanti alla gara sia singole che consorziate); 
6)  che tutti gli operatori che saranno addetti al servizio saranno in possesso della qualifica di certificazione atta a dimostrare la specifica specializzazione professionale; 

Avvertenza: 
Ai sensi del combinato disposto di cui agli articoli 21 e 38, comma 3 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica non autenticata del documento di identità di ciascuno dei soggetti dichiaranti (carta di identità, patente di guida, passaporto patente nautica, libretto di pensione, patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, porto d’armi, tessere di riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da un’amministrazione dello Stato). 
DICHIARANTI  
FIRME 
Sig. …........................................................................................in qualità di legale rappresentante della Società
………………………………………....................................................................................
Sig. ...............................................................………………… in qualità di legale rappresentante della Società
................................................................................................................................................
Sig. ..........................................................……………………..in qualità di legale rappresentante della Società
................................................................................................................................................